Onderstaand ziet u de vragenlijst horende bij de WELenZIJN afslanktherapie. Omdat het gebruik van een afslankkuur specifieke gezondheidsrisico's met zich mee kan brengen, is een anamnese verplicht. Alleen op basis van de informatie uit deze anamnese kan de therapeut een verantwoord advies uitbrengen inzake het al of niet (ver)volgen van de kuur, alsook met betrekking tot eventuele noodzakelijke aanpassingen van het bijbehorende dieet. Het is in dat verband essentieel dat onderstaande vragen met aandacht volledig en juist worden beantwoord, zulks in het persoonlijk belang van, maar ook ter verantwoordelijkheid van, de cliënt.

De door u verstrekte informatie wordt uitsluitend gebruikt ter uwer gunste binnen ons centrum en de mensen waar wij mee werken. Zonder uw schriftelijke toestemmingworden deze gegevens niet aan derden verstrekt.

Anamnese (Ede)

Anamnese (Ede)

Vul alvorens u de vragen beantwoordt hierondere het correspondentienummer in dat u per e-mail heeft ontvangen. Deze online anamnese werkt met een correspondentienummer zodat uw privacy gewaarborgd blijft. Nadat deze anamnese bij ons is binnengekomen worden uw persoonsgegevens aan deze anamnese gekoppeld.

• Uw correspendentienummer (zie e-mail aan u gezonden): *

• Start Anamnese

• Heeft u last van uw gewicht? *
  Ja Nee
• Zo ja, waarmee/wanneer?
• Welk cijfer, tussen 1 en 10 zou u uzelf geven voor uw lichamelijke conditie? *
  lager dan 4 4 5 6 7 8 hoger dan 8
• Bent u medisch gezond? *
  Ja Nee
• Doet u aan lichaamsbeweging? *
  Ja Nee

  selecteer uit een van de mogelijkheden

• Zo ja, wat zoal (ook wandelen en/of fietsen)?
• Intensieteit, aantal uren per week
  minder dan 1 uur per week 1 uur per week 2 uur per week 3 uur per week 4 uur per week meer dan 4 uur per week
• Zo nee, waarom niet?

• Uw eet en drink gewoontes

• Wat is voor u de reden om te gaan eten of juist niet?

• Eet u regelmatig:

• Ontbijt *
  Ja Nee
• tussendoortje(s) *
  Ja Nee
• middag eten *
  Ja Nee
• tussendoortjes(s) *
  Ja Nee
• avondeten *
  Ja Nee
• tussendoortjes(s) *
  Ja Alleen in het weekend Nee

• Wat en hoe vaak eet u per week:

• Geef aan welke (ook niet vermelde gelijksoortige voedingsproducten) en hoe vaak u deze consumeert

• brood, crackers, muesli, cruesli, cornflakes en/of andere gelijksoortige *

  Vul hier in welke van deze of andere gelijksoortige producten en hoe vaak u deze voedingswaar nuttigd

• aardappels, aardappelgerechten, friet *

  Vul hier in welke van deze of andere gelijksoortige producten en hoe vaak u deze voedingswaar nuttigd

• pannenkoeken, pizza *

  Vul hier in hoe vaak u per week deze producten eet.

• Pasta *

  Vul hier in welke van deze of andere gelijksoortige producten en hoe vaak u deze voedingswaar nuttigd

• chips, gebakje, grote koek en/of andere gelijksoortige *

  Vul hier in welke van deze of andere gelijksoortige producten en hoe vaak u deze voedingswaar nuttigd

• Wat eet u het liefst?
• Waaraan geeft u de voorkeur? *
  Zoet Zout Zuur wisselend, geen voorkuur
• Hoeveel behoefte heeft u aan zoet? *
  Niet Weinig Veel wisselend

• Wat en hoeveel drinkt u per dag?

• Liter puur water *
  minder dan 0,5 liter per dag 0,5 - 1 liter per dag 1 - 1,5 liter per dag 1,5 - 2 liter per dag 2 - 2,5 liter per dag meer dan 2,5 liter per dag
• aantal kopjes / glazen thee per dag *
• welke thee drinkt u?
  kruiden thee zwarte thee
• aantal kopjes koffie per dag *
• aantal glazen alcoholische drank per week *

  geef het aantal glazen op die u per week nuttigd

• Medische geschiedenis

• Bent u momenteel onder behandeling van een arts en/of specialist? *
  Ja Nee
• Waarvoor?

• Lijdt u, voor zover bekend aan een of meer van de volgende aandoeningen?

• suikerziekte *
  Ja Nee
• hoge bloeddruk *
  Ja Nee
• schildklierafwijking *
  Ja Nee
• darmklachten/ziekten *
  Ja Nee
• Andere dan hierboven genoemde aandoeningen:
• Welke ziektes komen voor in uw familie?
• Welke ziektes heeft u gehad?
• Bent u wel eens geopereerd? *
  Ja Nee
• Zo ja, waaraan?
• Hoe lang is dit geleden?
• Gebruikt u medicijnen? *
  Ja Nee
• Zo ja, welke?
• Hoe is uw stoelgang? *
  goed wisselend slecht
• Welke vorm is uw ontlasting *
  dun zacht / vast hard / vast wisselend
• Plast u goed? *
  Ja Nee
• Gebruikt u vochtafdrijvende medicijnen en/of andere middelen (plastabletten)? *
  Ja Nee
• Gebruikt u laxeermiddelen? *
  Ja Nee
• Zo ja, welke en hoe vaak?
• Heeft u in het verleden wel eens een antibioticakuur gehad? *
  Ja Nee
• Zo ja, hoe vaak?
• Hoe lang is de laatste geleden?
• Spelen er op dit moment emoties een belangrijke rol? *
  Ja Nee, niet dat mij bekend is.
• Slaapt u voldoende *
  Ja Nee Wisselend
• Slaapt u goed in? *
  Ja Nee Wisselend
• Slaapt u goed door? *
  Ja Nee wisselend
• Heeft u bovenstaande slaapvragen met Nee en/of wisselend ingevuld, wat is hiervan naar uw mening de oorzaak(en)?
• Heeft u vaker een afslankkuur gevolgd? *
  Ja Nee
• Zo ja, welke?
• Zo ja, waren deze effectief en was u tevreden over het resultaat?
• Wat verwacht u van onze therapeut en van onze afslanktherapie? *
• Wat is uw doel? *
• Opmerkingen

Het formulier wordt verzonden .. een moment geduld aub...